Σημείωση: Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά.
Ομάδα αίματος Α+
Α-
Β+
Β+
Β-
ΑΒ+
ΑΒ-
Ο+
Ο-
Όνομα*
Επώνυμο*
Όνομα Πατρός*
Οδός*
Αριθμός*
Ταχυδρομικός Κώδικας
Δήμος/Πόλη/Περιοχή*
Τηλέφωνο*
Fax
Email*
Ημερομηνία Γέννησης*
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας*
Ημερομηνία και αρχή έκδοσης της ταυτότητας*
Επάγγελμα (αναλυτικά)
Τύπος Μοτοσυκλέτας
Αριθμός Κυκλοφορίας
Καταβολές ετησίων Συνδρομών* 2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020

Δηλώνω υπεύθυνα ότι:

α. δεν είμαι μέλος σε άλλη Ένωση Καταναλωτών,

β. έχω διαβάσει το Καταστατικό,

γ. έχω διαβάσει τον Εσωτερικό Κανονισμό

και αποδέχομαι τις υποχρεώσεις και κανόνες λειτουργίας
της ΜΟΤΕΚ*
Σχόλια

Click here to put a form like this on your site.